Wann zahlt die Krankentagegeldversicherung nicht?
Nicht jede Erkrankung oder Situation führt zu einer Zahlung. Neben formalen Gründen (keine/lückenhafte AU) gibt es vertragliche Ausschlüsse u. a. bei Mutterschutz, vorsätzlichen Selbstschädigungen oder bestimmten Kriegsereignissen. Prüfen Sie diese Punkte, um Leistungslücken zu vermeiden.
Problemstellung/Grundlagen
Krankentagegeld gleicht den vorübergehenden Verdienstausfall bei ärztlich bestätigter Arbeitsunfähigkeit aus. Es ist jedoch kein „Allround-Einkommensersatz“: Damit die Leistung greift, müssen medizinische und formale Voraussetzungen erfüllt sein und es dürfen keine Ausschlusstatbestände vorliegen.
Typische Stolpersteine sind verspätete Meldungen, fehlende Folgebescheinigungen oder Situationen, die der Versicherungszweck nicht abdeckt. Wer die Grenzen kennt, kann rechtzeitig gegensteuern z. B. mit ergänzenden Policen oder angepassten Abläufen.
Wichtig: Maßgeblich sind die Tarifbedingungen Ihres Versicherers. Die folgenden Beispiele beziehen sich auf die DKV und zeigen verbreitete Ausschlüsse sowie Ausnahmen.
Lösungsansatz/Details
Leistungsausschlüsse (DKV – ausgewählte Beispiele):
- Mutterschutz: Während des gesetzlichen Mutterschutzes sowie am Entbindungstag zahlt die DKV grundsätzlich kein Krankentagegeld. Für diesen Zeitraum besteht ggf. ein eigenständiger Verdienstausgleich. Mehr dazu in den Regelungen zum Krankentagegeld im Mutterschutz.
- Vorsatz: Keine Leistung bei Krankheiten/Unfällen, die Sie selbst vorsätzlich herbeigeführt haben, ebenso nicht für deren Folgen.
- Kriegsereignisse/Wehrdienstbeschädigung: Keine Leistung für Krankheiten/Unfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht wurden oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt sind; auch nicht für deren Folgen.
- Formale Gründe: Keine oder verspätete Meldung der Arbeitsunfähigkeit, fehlende/lückenhafte ärztliche Bescheinigungen (AUB), Reha ohne vorherige Genehmigung, fehlende Anspruchsvoraussetzungen (z. B. keine vollständige Arbeitsunfähigkeit).
- Berufsunfähigkeit: Wird dauerhafte Berufsunfähigkeit festgestellt, endet das Krankentagegeld. Hierfür ist eine Berufsunfähigkeitsversicherung vorgesehen.
Wichtige Ausnahmen bei Kriegsereignissen (DKV):
- Sie werden im Ausland vom Eintritt eines Kriegsereignisses überrascht, nehmen nicht aktiv daran teil, und können das Gebiet ohne eigenes Verschulden nicht verlassen.
Praxis-Tipps, um Ablehnungen zu vermeiden:
- Arbeitsunfähigkeit sofort melden und lückenlos mit AUB nachweisen.
- Bei geplanter stationärer Reha die Maßnahme vor Beginn bei der DKV beantragen und schriftlich bestätigen lassen.
- Bei Schwangerschaft die Mutterschutz-Regelungen prüfen und ggf. alternative Leistungen einplanen.
Fazit/Handlungsempfehlung
Die Krankentagegeldversicherung leistet bei klar nachgewiesener, vorübergehender Arbeitsunfähigkeit. Nicht jedoch bei Mutterschutz, Vorsatz, bestimmten Kriegs-/Wehrdienstfällen oder wenn formale Pflichten verletzt werden.
Planen Sie kritische Situationen vorab: Reha rechtzeitig genehmigen, Mutterschutz separat berücksichtigen, Nachweise fristgerecht einreichen. So sichern Sie Ihren Anspruch und vermeiden unnötige Verzögerungen.
Denken Sie ergänzend an eine Berufsunfähigkeitsversicherung, falls die Arbeitsunfähigkeit in eine dauerhafte Erwerbseinschränkung übergeht.
