Vom pauschalen Ausschluss zur klaren Lösung: Wie ich für meinen Kunden einen Leistungsausschluss entschärfte
Jeder Selbstständige kennt die Situation: Man schließt eine Versicherung ab, um im Ernstfall gut abgesichert zu sein. Vor allem beim Krankentagegeld geht es darum, den finanziellen Ausfall bei längerer Krankheit aufzufangen. Doch manchmal lauern in den Versicherungsbedingungen Regelungen, die auf den ersten Blick harmlos wirken, in Wahrheit erhebliche Risiken bergen können. Genau eine solche Situation hatte ich kürzlich mit einem meiner Kunden erlebt.
In diesem ausführlichen Erfahrungsbericht möchte ich schildern, wie ich mit Expertise, Beharrlichkeit und gemeinsam mit meinem Kunden einen problematischen und äußerst weitreichenden Leistungsausschluss erfolgreich entschärfen konnte. Die Geschichte verdeutlicht, wie wichtig es ist, Bedingungen genau zu prüfen und vor allem: nicht einfach die erstbeste Formulierung des Versicherers zu akzeptieren.
Ausgangssituation – ein vermeintlich einfacher Versicherungsabschluss
Mein Kunde – nennen wir ihn Andreas – ist ein erfahrener Unternehmer, der genau weiß, dass die Arbeitskraft seine wichtigste Ressource ist. Gerade deshalb legte er größten Wert darauf, sich mit einem leistungsstarken Krankentagegeld bei der DKV abzusichern. Der Antrag verlief zunächst unkompliziert. Andreas hatte alle Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß beantwortet und fühlte sich sicher, eine gute Absicherung gewählt zu haben.
Doch dann kam die Überraschung: Die DKV meldete sich plötzlich zurück, mit einer sogenannten „Leistungseinschränkung“. Der Leistungsausschluss (LA) hatte folgenden Wortlaut:
„Ausgeschlossen sind infektiöse und parasitäre Krankheiten und deren Folgen.“
Als Andreas diese Nachricht las, war er zunächst sprachlos, dann zutiefst irritiert. Wie konnte es sein, dass eine Versicherung, die eigentlich speziell für den Ernstfall abschließt, plötzlich alle möglichen infektiösen Erkrankungen pauschal ausschließen wollte? Denn eine solche Klausel könnte dramatische Folgen haben. So könnte beispielsweise jede spätere Infektionserkrankung, vom harmlosen Infekt bis zu ernsthaften Infektionskrankheiten, die Versicherungsleistung verwehren, sobald auch nur der leiseste Zusammenhang mit einer früheren Erkrankung konstruiert werden könnte.
Hintergründe verstehen – warum der Ausschluss so weit gefasst war
Die eigentliche Ursache für diese Einschränkung lag in einem kleinen Ereignis der jüngeren Vergangenheit von Andreas. Er hatte einen Zeckenbiss mit anschließender Borreliose-Infektion erlitten. Diese wurde umgehend erkannt, professionell behandelt und war bereits vollständig ausgeheilt. Andreas hatte sogar noch vorsorglich eine Impfung gegen Borreliose nachgelegt, um jedes Risiko einer erneuten Erkrankung auszuschließen.
Dennoch nutzte die DKV genau diese Information, um eine extrem weit gefasste Ausschlussklausel zu formulieren. Medizinisch betrachtet gab es keine nachvollziehbare Begründung dafür, weshalb plötzlich sämtliche infektiösen und parasitären Erkrankungen ausgeschlossen sein sollten. Doch für die Risikoprüfer des Versicherers war dies offenbar zunächst der einfachste Weg, zulasten des Kunden.
Der Schock und die erste Reaktion meines Kunden
Ich erinnere mich gut an den Moment, als Andreas mich aufgebracht anrief und sagte:
„Bodo, das ist doch wohl ein schlechter Scherz! Es ging doch nur um die Borreliose. Jetzt will die Versicherung plötzlich ALLE infektiösen Krankheiten ausschließen? Das kann ich so nicht akzeptieren!“
Ich verstand seine Empörung nur zu gut. Der pauschale Ausschluss war nicht nur unverhältnismäßig, sondern tatsächlich auch eine große Gefahr für Andreas finanzielle Sicherheit. Gerade als Experte für Krankentagegeld und Absicherung kenne ich solche Situationen und ich weiß, dass hier schnelle, aber präzise Kommunikation notwendig ist.
Erste Analyse – Warum ein pauschaler Ausschluss untragbar war
Meine erste fachliche Einschätzung lautete: Hier handelt es sich um einen viel zu breit formulierten Ausschluss, der im Leistungsfall große Probleme bereiten könnte. Aus meiner jahrelangen Erfahrung weiß ich, dass gerade „schwammige“ Klauseln im Ernstfall dazu führen, dass Versicherungen zunächst Leistungen verweigern oder aufwändige Gutachten einfordern.
Gerade der Begriff „medizinische Kausalität“ ist interpretationsfähig. So könnte selbst ein späteres grippeähnliches Symptom theoretisch in Verbindung mit der früheren Borreliose gesetzt werden. Genau hier lag der Kern des Problems: Der Leistungsausschluss war nicht nur unfair, sondern er enthielt auch erhebliches Streitpotenzial für die Zukunft.
Der entscheidende Schritt – gemeinsam mit dem Kunden zur präzisen Lösung
In einem ausführlichen persönlichen Gespräch machte ich Andreas klar, dass hier nicht alles verloren war. Wir setzten uns zusammen, um Schritt für Schritt eine bessere Formulierung zu entwickeln. Dabei bewies mein Kunde großes Verständnis und brachte einen exzellenten Vorschlag ein: Die präzise Eingrenzung des Ausschlusses mithilfe der offiziellen ICD-10-Codes – den anerkannten medizinischen Diagnoseschlüsseln.
Nach einer intensiven Recherche und gemeinsamer Abwägung entschieden wir uns dafür, der DKV folgenden Vorschlag zur Präzisierung zu machen:
„Ausgeschlossen werden ausschließlich Versicherungsleistungen aufgrund folgender Diagnosen gemäß ICD-10:
A68.- Rückfallfieber durch Borrelia recurrentis.“
Diese Klarheit sollte sicherstellen, dass ausschließlich genau jene Erkrankungen ausgeschlossen würden, die tatsächlich mit Andreas behandelter Erkrankung in Verbindung stehen könnten und eben nicht alle möglichen weiteren infektiösen Krankheiten.
Intensive Verhandlungen – der Austausch mit der DKV
Mit diesem Vorschlag ging ich auf die DKV zu. Im ersten Schritt zeigten sich die Prüfer zurückhaltend. Es gab mehrere schriftliche sowie telefonische Kontakte, in denen ich stets klarmachte, warum eine derart weitreichende Ausschlussklausel für meinen Kunden inakzeptabel sei. Ich argumentierte mit medizinischer Evidenz, präzisen Formulierungen und nicht zuletzt mit der Tatsache, dass der Kunde eine verantwortungsbewusste Vorsorge getroffen hatte, einschließlich der Nachimpfung.
Schließlich, nach intensivem Austausch und mehreren Rückfragen, lenkte die DKV ein. Sie akzeptierte die vorgeschlagene Eingrenzung auf den konkreten ICD-10-Code A68.-, der tatsächlich die ursprüngliche Borreliose-Erkrankung abdeckte.
Das finale Ergebnis – Ein Erfolg für meinen Kunden
Andreas erhielt schließlich den Leistungsausschluss exakt so formuliert, wie wir ihn gemeinsam vorgeschlagen hatten. Es gab keine unklaren oder interpretationsfähigen Formulierungen mehr. Andreas unterschrieb diesen fair und präzise formulierten Leistungsauftrag. Sein Kommentar dazu war eindeutig:
„Damit kann ich gut leben. Vielen Dank, Bodo. Ohne deine Hilfe hätte ich wahrscheinlich gar nicht gemerkt, welches Risiko ich da eingehe.“
Fazit – meine persönliche Lehre aus diesem Fall
Dieser Fall zeigt deutlich, wie wichtig eine genaue Prüfung aller Bedingungen bei Krankentagegeld-Verträgen ist. Hätte Andreas diese Klausel ungeprüft akzeptiert, wäre er im Ernstfall finanziellen Risiken ausgesetzt gewesen, die kaum kalkulierbar wären. Als Experte für Krankentagegeld ist es mein Ziel, Kunden nicht nur Versicherungen zu verkaufen, sondern echte Lösungen zu bieten. Lösungen, mit denen sie langfristig sicher und zufrieden sind. Dieser Fall bestärkt mich darin, genau hinzusehen, präzise zu argumentieren und auch in schwierigen Situationen beharrlich zu bleiben.
Wenn Sie ebenfalls eine Krankentagegeldversicherung abschließen oder Ihre bestehende Absicherung überprüfen möchten, kontaktieren Sie mich gern. Gemeinsam finden wir auch für Sie eine maßgeschneiderte, faire Lösung.
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FAQ – häufig gestellte Fragen
Hier habe ich die Antworten auf die häufigsten Fragen rund um das Thema Leistungsausschluss beim Krankentagegeld zusammengestellt:
Ein Leistungsausschluss bedeutet, dass bestimmte Erkrankungen oder gesundheitliche Folgen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind. Im Leistungsfall zahlt der Versicherer dann kein Krankentagegeld für diese ausgeschlossenen Risiken.
Ein präziser Leistungsausschluss verhindert Interpretationsspielräume. Dadurch wird vermieden, dass die Versicherung im Leistungsfall Zahlungen verweigert oder langwierige Streitigkeiten entstehen.
Ja, in vielen Fällen ist eine Nachverhandlung möglich und sinnvoll. Gerade bei pauschalen Ausschlüssen ist es ratsam, eine genaue Eingrenzung mit dem Versicherer abzustimmen, am besten anhand medizinischer Diagnoseschlüssel (ICD-10-Codes).
ICD-10-Codes dienen dazu, Krankheiten eindeutig und international einheitlich zu klassifizieren. Diese Codes helfen dabei, Leistungsausschlüsse klar, nachvollziehbar und rechtssicher zu formulieren.
In diesem Fall solltest du nicht voreilig zustimmen, sondern umgehend mit einem erfahrenen Versicherungsexperten sprechen. Dieser kann dich dabei unterstützen, einen fairen und klar begrenzten Ausschluss zu verhandeln.
Nicht immer, aber bei Vorerkrankungen oder erhöhten Risiken, bestehen Versicherer oft auf Ausschlüssen. Diese sollten jedoch stets möglichst präzise formuliert sein, um Missverständnisse und Risiken zu vermeiden.
In diesem Fall ist es besonders wichtig, genau zu prüfen, ob die Erkrankung vollständig ausgeheilt ist und medizinische Nachweise vorzulegen. Damit erhöhst du deine Chance auf eine engere Begrenzung oder sogar die komplette Aufhebung des Ausschlusses.
Ein Risikozuschlag bedeutet, dass du zwar etwas mehr zahlst, aber dein Versicherungsschutz bleibt vollständig erhalten. Bei einem Leistungsausschluss hingegen verlierst du dauerhaft Versicherungsschutz für bestimmte Erkrankungen. Der Risikozuschlag ist daher meist die sicherere und bessere Lösung.
Ja, das ist möglich. Oft bieten Versicherer nach Ablauf einer gewissen Zeit oder bei nachgewiesener Genesung an, den Ausschluss nochmals medizinisch zu prüfen. Danach kann der Ausschluss reduziert oder ganz aufgehoben werden.
Über den Autor
Bodo Kopka ist Gründer von Krankengelder und gmbh-Vorteile.de und ein ausgewiesener Experte im Bereich Krankentagegeld mit über 30 Jahren Erfahrung.
Er hilft Freiberuflern, GmbH-Geschäftsführern und Selbstständigen, wenn diese aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr arbeiten können.
Sein Ziel ist eine schnellstmögliche Wiederherstellung der Arbeitskraft ohne finanzielle Einschränkungen. Er fördert eine rasche Genesung und gewährleistet finanzielle Stabilität durch ein maßgeschneiderter Einkommensschutzschild.
Bodo teilt sein Wissen hier auf dem Blog in 250+ Fachartikeln zu den Themen Arbeitsunfähigkeit, Berufsunfähigkeit und Invalidität. Er zeigt Möglichkeiten auf, wie über eine intelligente Vorsorge eine finanzielle Notlage bei der Beeinträchtigung der Arbeitskraft verhindert wird.
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