Was ist eine Herabsetzungsklausel und wie wirkt sie im Leistungsfall?

Eine Herabsetzungsklausel erlaubt dem Versicherer, das vereinbarte Krankentagegeld zu kürzen, wenn das Nettoeinkommen des Versicherten gesunken ist. Im Leistungsfall bedeutet das: Wer bereits krank und damit einkommenslos ist, erhält weniger Geld als vertraglich vereinbart. Genau in diesem Moment wirkt die Klausel am stärksten, weil keine Gegenwehr mehr möglich ist.

Um die Tragweite dieser Klausel zu verstehen, hilft ein konkretes Beispiel. Ein selbstständiger Physiotherapeut vereinbart beim Vertragsabschluss ein tägliches Krankentagegeld von 120 Euro, passend zu seinem damaligen Nettoeinkommen. Einige Jahre später läuft seine Praxis schlechter, das Nettoeinkommen sinkt. Der Versicherer beruft sich nun auf die Herabsetzungsklausel und kürzt das Krankentagegeld auf 80 Euro täglich, also den aktuellen Nettoverdienst geteilt durch 30 Tage.

An sich klingt das nach einer sachlich nachvollziehbaren Regelung: Wer weniger verdient, soll auch nicht mehr versichert sein, als er tatsächlich benötigt. Das nennt sich Bereicherungsverbot, und es ist ein legitimer versicherungsrechtlicher Grundsatz. Das Problem liegt jedoch nicht im Grundsatz, sondern in der Umsetzung. Eine Klausel, die unklar formuliert ist, dem Versicherten nicht transparent macht, unter welchen genauen Voraussetzungen die Kürzung erfolgt, und ihm keine ausreichende Möglichkeit zur eigenen Anpassung des Vertrages lässt, verstößt gegen das Transparenzgebot des deutschen AGB-Rechts.

Genau das hatte der BGH 2016 für die damalige AXA-Klausel festgestellt. Die neu eingeführte Ersatzklausel litt an denselben strukturellen Mängeln, weshalb der BGH sie nun ebenfalls für unwirksam erklärt hat. Für Versicherte bedeutet das: Wenn eine solche Klausel unwirksam ist, gilt sie als nie vereinbart. Der ursprünglich vertraglich vereinbarte Tagessatz bleibt maßgeblich.

Wichtig in diesem Zusammenhang: Das BGH-Urteil IV ZR 32/24 aus dem Jahr 2025, das einen Einzelkläger in derselben Frage schützte, hat der BGH im aktuellen Verbandsklage-Verfahren ausdrücklich bestätigt. Die Linie ist damit gefestigt.

Wen betrifft das Urteil konkret und welche Verträge sind ausgenommen?

Betroffen sind Versicherte, deren Krankentagegeld-Vertrag nach 2016 eine per Klauselersetzungsverfahren eingeführte neue Herabsetzungsregelung enthält. Ausgenommen sind Verträge, die von Anfang an eine rechtskonforme Neufassung dieser Klausel enthielten. Das Urteil gilt nicht nur für AXA, sondern für alle Versicherer, die dasselbe Verfahren angewendet haben.

Die Verbraucherzentrale NRW geht davon aus, dass die überwiegende Zahl der aktuellen Krankentagegeldverträge von der unwirksamen Klauselersetzung betroffen sein dürfte. Das klingt weitreichend, bedarf aber einer klaren Differenzierung für die Praxis.

Betroffen sind: Versicherte, die ihren Vertrag vor oder kurz nach 2016 abgeschlossen haben und bei denen der Versicherer die alte, 2016 für unwirksam erklärte Klausel durch eine neue Regelung im laufenden Vertrag ersetzte. Dieser Vorgang erfolgte in der Regel ohne aktive Zustimmung des Versicherungsnehmers, allein durch eine Änderungsmitteilung des Versicherers.

Nicht betroffen sind: Versicherte, deren Vertrag von Anfang an eine Neufassung der Klausel enthielt, die nach 2016 entwickelt und von Beginn an Vertragsbestandteil war. Wer also nach 2016 einen neuen Vertrag abgeschlossen hat und in den AVB eine überarbeitete Herabsetzungsregelung vorfindet, fällt nicht unter das jetzt für unwirksam erklärte Klauselersetzungsverfahren.

Was für Selbstständige und Freiberufler besonders gilt: Gerade bei Selbstständigen und Freiberuflern schwankt das Nettoeinkommen naturgemäß stärker als bei Arbeitnehmern. Versicherer haben deshalb in der Vergangenheit bei dieser Gruppe besonders häufig von Herabsetzungsklauseln Gebrauch gemacht, wenn Einkommensnachweise wie Steuerbescheide oder betriebswirtschaftliche Auswertungen ein gesunkenes Einkommen belegten. Wer in dieser Situation ein gekürztes Krankentagegeld erhalten hat, sollte den Vorgang jetzt prüfen lassen.

Was für GKV-versicherte Arbeitnehmer mit privatem KTG-Zusatz gilt: Das Verfahren der Verbraucherzentrale NRW war maßgeblich auf diese Gruppe ausgerichtet. Auch hier ist zu prüfen, ob eine Klauselersetzung stattgefunden hat.

Was für PKV-Vollversicherte gilt: Wer eine private Krankentagegeldversicherung als Teil seiner PKV-Vollversicherung hält, ist grundsätzlich ebenso betroffen, sofern der Versicherer die alte Klausel durch ein Klauselersetzungsverfahren ersetzte. Die relevante Frage ist immer: Steht in den aktuellen AVB eine Herabsetzungsregelung, die nicht von Anfang an Vertragsbestandteil war?

Wichtig: Das BGH-Urteil schafft keinen Freifahrtschein für unbegrenzte Leistungsansprüche. Das Bereicherungsverbot gilt weiterhin. Wer nachweislich weniger verdient als versichert, kann vom Versicherer auf eine freiwillige Vertragsanpassung angesprochen werden. Der Unterschied liegt darin, dass dies nun nicht mehr einseitig und ohne ausreichende Rechtsgrundlage durch eine unwirksame Klausel geschehen darf.

Was Betroffene jetzt konkret tun sollten

Wer von einer unwirksamen Herabsetzungsklausel betroffen ist und in der Vergangenheit ein gekürztes Krankentagegeld erhalten hat, kann Nachzahlungsansprüche geltend machen. Die Verjährungsfrist beträgt drei Jahre. Wer aktuell ein reduziertes Tagegeld bezieht, sollte umgehend handeln. Zunächst sind die eigenen Vertragsunterlagen und AVB zu prüfen.

Die drei konkreten Schritte, die Betroffene jetzt unternehmen sollten:

Schritt 1: Vertragsunterlagen und AVB sichten. Suchen Sie in Ihren Versicherungsunterlagen nach einer Klausel, die die Herabsetzung des Krankentagegeldes bei gesunkenem Nettoeinkommen regelt. Achten Sie darauf, ob Sie nach 2016 eine schriftliche Mitteilung Ihres Versicherers erhalten haben, mit der er Sie über eine Änderung Ihrer AVB informiert hat. Genau das wäre das Klauselersetzungsverfahren, um das es in diesem Urteil geht.

Schritt 2: Prüfen, ob bereits Kürzungen vorgenommen wurden. Haben Sie in der Vergangenheit im Leistungsfall ein niedrigeres Krankentagegeld erhalten als ursprünglich vereinbart? Oder wurde Ihnen außerhalb eines Leistungsfalls mitgeteilt, dass Ihr Tagessatz aufgrund gesunkenen Einkommens herabgesetzt wird? Dann besteht möglicherweise ein Anspruch auf Nachzahlung der Differenz.

Schritt 3: Rechtsbeistand einschalten und Frist beachten. Die Verjährungsfrist beträgt drei Jahre. Ansprüche, die auf eine zu Unrecht vorgenommene Kürzung zurückgehen, müssen innerhalb dieser Frist geltend gemacht werden. Die Frist beginnt mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und der Versicherungsnehmer Kenntnis davon erlangt hat oder hätte erlangen müssen. Für die konkrete Durchsetzung empfehle ich Ihnen, einen auf Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsbeistand hinzuzuziehen. Ich berate Sie gerne zur inhaltlichen Einordnung Ihres Vertrages, übernehme aber keine rechtliche Beratung.

Ein Hinweis, den die Verbraucherzentrale NRW ausdrücklich betont: Wer eine Heraufsetzung des Tagessatzes auf das ursprünglich vereinbarte Niveau durchsetzt, muss auch wieder den ursprünglich höheren Beitrag zahlen. Das ist keine Falle, sondern versicherungsrechtliche Logik. Der ursprüngliche Vertrag gilt dann in seiner Gesamtheit, also Leistung und Prämie.

Wer seinen Vertrag noch nicht auf Klauselersetzungen geprüft hat, sollte das spätestens jetzt tun. Ich unterstütze Sie dabei gerne im Rahmen einer persönlichen Beratung. Meine Kontaktdaten finden Sie am Ende dieser Seite.

Was das Urteil für die Vertragsstabilität moderner Krankentagegeld-Tarife bedeutet

Moderne Krankentagegeld-Tarife, die nach den BGH-Urteilen von 2016 und 2025 konzipiert oder überarbeitet wurden, müssen das Bereicherungsverbot transparent und rechtssicher abbilden. Entscheidend ist, ob der Versicherer das Herabsetzungsrecht klar, nachvollziehbar und für den Versicherungsnehmer vorhersehbar geregelt hat, oder ob er sich eine einseitige Eingriffsmöglichkeit ohne ausreichende Grundlage vorbehält.

Das BGH-Urteil vom Mai 2026 ist kein Angriff auf das Bereicherungsverbot als solches. Es ist ein Angriff auf intransparente Vertragsgestaltung. Das ist ein wichtiger Unterschied, den Versicherte und Berater gleichermaßen verstehen müssen.

Das Bereicherungsverbot ist ein legitimer Grundsatz des privaten Krankenversicherungsrechts. Es besagt, dass die Versicherungsleistung das tatsächliche Nettoeinkommen nicht übersteigen darf. Wer 100 Euro täglich netto verdient, soll nicht 150 Euro täglich aus der Krankentagegeldversicherung beziehen. Das würde einen Fehlanreiz schaffen und ist versicherungsrechtlich nicht zulässig. Kein seriöser Berater stellt diesen Grundsatz infrage.

Was der BGH sanktioniert, ist die Art und Weise, wie ein Versicherer diesen Grundsatz vertraglich umsetzt. Eine Klausel, die dem Versicherungsnehmer nicht klar macht, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang eine Herabsetzung erfolgt, und die zudem ohne seine aktive Zustimmung in einen laufenden Vertrag eingeschleust wird, hält einer rechtlichen Prüfung nicht stand.

Was zeichnet einen stabilen modernen Tarif in diesem Punkt aus? Ein qualitativ hochwertiger Krankentagegeld-Tarif regelt das Bereicherungsverbot so, dass der Versicherungsnehmer jederzeit nachvollziehen kann, welche Einkommensnachweise im Leistungsfall relevant sind, wie das versicherbare Einkommen berechnet wird und welche Anpassungsrechte beiden Seiten zustehen. Transparenz ist hier keine Kür, sondern rechtliche Voraussetzung für Wirksamkeit.

Was bedeutet das konkret für DKV-Tarife? Die DKV gehört zu den Versicherern, die ihre Tarifbedingungen nach den BGH-Entscheidungen der vergangenen Jahre überarbeitet haben. In meiner mehr als 40-jährigen Tätigkeit unter der DKV Subdirektion Siegen habe ich beobachtet, dass die DKV bei der Gestaltung ihrer AVB auf Rechtssicherheit und Transparenz setzt. Ich empfehle Ihnen dennoch, die konkreten AVB Ihres bestehenden Vertrages zu prüfen, da die Bedingungen je nach Abschlussjahr und Tarif variieren können. Pauschale Aussagen über jeden einzelnen DKV-Vertrag wären unseriös, weil letztlich immer der individuelle Vertragstext entscheidend ist.

Was bei einem Neuabschluss heute zu beachten ist: Wer heute einen Krankentagegeld-Vertrag abschließt, sollte gezielt fragen, wie der Versicherer das Herabsetzungsrecht in seinen aktuellen AVB regelt und ob diese Regelung von Beginn an Vertragsbestandteil ist. Ein Tarif, der auf eine transparente und rechtskonforme Ausgestaltung setzt, bietet langfristig mehr Vertragsstabilität als einer, der sich breite einseitige Eingriffsmöglichkeiten vorbehält.

Wenn Sie unsicher sind, ob Ihr bestehender Vertrag von der unwirksamen Klauselersetzung betroffen ist, sprechen Sie mich an. Ich prüfe das gerne im Rahmen einer persönlichen Beratung.