Arbeitsunfähigkeit - wann liegt Arbeitsunfähig vor? 

 Arbeitsunfähigkeit: ein Begriff, zwei unterschiedliche Definitionen. Der Begriff Arbeitsunfähigkeit wird bei der gesetzlichen Krankenversicherung auf andere Art definiert als bei der privaten Krankenversicherung. Dies hat auch unterschiedliche Leistungen zur Folge.   

Bei Arbeitnehmern führt Arbeitsunfähigkeit automatisch zu einer sechswöchigen Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber. Der Selbstständige erhält keine Lohnfortzahlung. Der Selbstständige oder Freiberufler kann bei Arbeitsunfähigkeit ein Krankengeld von seiner gesetzlichen Krankenkasse bzw. ein Krankentagegeld von einer privaten Krankenversicherung erhalten, sofern er dies vereinbart hat. 

Wann liegt Arbeitsunfähigkeit für gesetzlich Versicherte (GKV) vor?

Arbeitsunfähigkeit im Sinne des Sozialgesetzbuch (SGB V) liegt vor, wenn ein Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wegen Krankheit (oder Unfall) oder der Teilnahme an Rehabilitationsmaßnahmen ihre Arbeit nicht ausüben können. Mit dem ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit entsteht dann der Anspruch auf Entgeltfortzahlung (bei Arbeitnehmern) und Krankengeld ab dem 43. Tag.  

Arbeitsunfähigkeit für privat Versicherte (PKV)

Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Krankentagegeldversicherung der privaten Krankenversicherung liegt vor, wenn der Versicherte die berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht. Es muss also eine 100 % Arbeitsunfähigkeit bestehen. 

Zur Absicherung des Verdienstausfalles bei Arbeitsunfähigkeit ist für privat Versicherte der Abschluss einer Krankentagegeldversicherung nötig, für gesetzlich Krankenversicherte empfiehlt sich eine private Krankentagegeldversicherung ergänzend zum Krankengeld der GKV.

Entgeltfortzahlung bei Arbeitsunfähigkeit für Arbeitnehmer 

Für jede Arbeitsunfähigkeit besteht nach dem Entgeltfortzahlungsgesetz für Arbeitnehmer ein Anspruch auf hundertprozentige Entgeltfortzahlung grundsätzlich für sechs Wochen. Dazu zählen auch Krankheiten infolge von Unfällen. 

Voraussetzung ist, dass der Arbeitnehmer zuvor mindestens vier Wochen bei seinem Arbeitgeber beschäftigt ist. Die Anspruchsdauer verlängert sich nicht, wenn während der Arbeitsunfähigkeit eine neue Krankheit hinzutritt, die für sich allein ebenfalls Arbeitsunfähigkeit verursacht. 

Entgeltfortzahlung bei wiederholter Arbeitsunfähigkeit 

Der Anspruch auf Entgeltfortzahlung ist bei wiederholter Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit auf sechs Wochen innerhalb von 12 Monaten begrenzt. Diese Zwölf-Monats-Frist braucht nicht mit dem Kalenderjahr identisch zu sein. 

Wird man nach sechswöchiger Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit erneut arbeitsunfähig, erhält man eine weitere Entgeltfortzahlung nur dann, wenn seit dem Ende der vorherigen Arbeitsunfähigkeit mindestens 6 Monate oder seit dem Beginn der ersten Arbeitsunfähigkeit mindestens 12 Monate vergangen sind. Ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung besteht nicht während der ersten vier Wochen nach einem Arbeitgeberwechsel. 

Arbeitgeber müssen Entgeltfortzahlung absichern

Arbeitgeber, die maximal 30 Arbeitnehmer beschäftigen, müssen ihre Verpflichtung zur Entgeltfortzahlung und zur Zahlung von Mutterschaftsgeld rückversichern.  

Nach dem Lohnfortzahlungsgesetz und Aufwendungsausgleichsgesetz erhalten sie bis zu 80 % der Entgeltansprüche von der zuständigen Krankenkasse (außer landwirtschaftliche Krankenkasse) ersetzt. Man spricht hier von der Umlage U1 und U2. Die Bestimmungen hierzu sind im Aufwendungsausgleichgesetz (AAG) geregelt. 

Krankengeld der gesetzlichen Krankenkasse 

Das Krankengeld der GKV soll das durch Arbeitsunfähigkeit entgangene Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen ersetzen. Bei Arbeitnehmern nach Ablauf der Entgeltfortzahlung, d.h. ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit. 

Höhe des Krankengelds für Arbeitnehmer 

Versicherte Arbeitnehmer haben Anspruch auf Krankengeld in Höhe von 70 % des wegen Arbeitsunfähigkeit entgangenen regelmäßigen Bruttoentgelts bis zur mtl. Beitragsbemessungsgrenze. Hiervon gehen noch die Beiträge zur Arbeitslosen- und Rentenversicherung ab.

Des Weiteren ist die Höhe des Krankengelds begrenzt auf max. 90 % des Nettoeinkommens, das im Berechnungszeitraum (letzte 4 Wochen vor AU) erzielt wurde. Sonderzahlungen wie Urlaubs- und Weihnachtsgeld der letzten 12 Monate werden mit 1/360 dem kalendertäglichen Krankengeld hinzugerechnet. Insgesamt darf aber hierdurch das Nettoentgelt ohne Einmalzahlungen nicht überschritten werden. 

Die Höhe des Krankengeldanspruchs können Sie mithilfe des Krankengeldrechners für Arbeitnehmer überschlagweise berechnen. 

Krankengeld ist geringer als Nettoarbeitseinkommen  

Bei der Berechnung der Höhe des Krankengeldanspruchs bei Arbeitsunfähigkeit stellt der Arbeitnehmer rasch fest, dass sein Krankengeld erheblich geringer ist das tatsächliche Nettoeinkommen. Diese Lücke wird immer größer, je höher das Bruttoeinkommen über der Beitragsbemessungsgrenze liegt. 

Maximal erhält der arbeitsunfähige Arbeitnehmer, nach Abzug von Beiträgen zur Renten- und Arbeitslosenversicherung, 3045 EUR (Stand 2017). Des Weiteren ist die Höhe des Krankengelds begrenzt auf max. 90 % des Nettoeinkommens. Somit erhält ein Arbeitnehmer bei einem Nettoeinkommen von 1500 EUR 1350 EUR Krankengeld. 

Aussteuerung bei Arbeitsunfähigkeit - nach 72 Wochen ist Ende 

Aussteuerung beim Krankengeld für gesetzlich Versicherte bedeutet, dass die Zahlung des Krankengelds nach 78 Wochen automatisch endet. Spätestens ab diesem Zeitpunkt steht der versicherte Arbeitnehmer ohne Einkünfte da. Dies gilt auch für Selbstständige, die ein Krankengeld mit ihrer gesetzlichen Krankenkasse vereinbart habe. 

Damit dies nicht passiert, sollte der Arbeitnehmer rechtzeitig vor Ablauf einen Antrag auf Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeitsrente stellen. Allerdings ist die Höhe dieser Rente erheblich geringer als das zuvor gezahlte Krankengeld. Deshalb sollte jeder Arbeitnehmer diese Lücke durch eine private Berufsunfähigkeitsrente schließen, am besten schon in jungen Jahren. 

Krankentagegeldversicherung für privat versicherte Arbeitnehmer 

Ergänzende Versicherung gegen Verdienstausfall für privat Vollversicherte bzw. ergänzend für gesetzlich Versicherte oder privat Versicherte, die Anspruch auf Entgeltfortzahlung vom Arbeitgeber bzw. Krankengeld der GKV haben. Versichert sind Geldleistungen in der vereinbarten Höhe. Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigem Krankentagegeld und Krankengeld das aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. 

Das Krankentagegeld ist steuerfrei und unterliegt nicht dem Progressionsvorbehalt. Privat versicherte Arbeitnehmern können ein Krankentagegeld bis zu 80 Prozent ihres Bruttoeinkommens absichern. Das Krankentagegeld der privaten Krankenversicherung ist zum einen selbst steuerfrei, führt aber zum anderen – im Gegensatz zum Krankengeld der GKV – nicht über den Weg des Progressionsvorbehaltes zu einem höheren Steuersatz für das Bruttogehalt. 

Arbeitsunfähigkeit im Ausland 

Der Versicherungsschutz bei der Krankentagegeldversicherung erstreckt sich generell nur auf Deutschland. Bei einer im Ausland akut eingetretenen Arbeitsunfähigkeit wird das vereinbarte Krankentagegeld nur bei einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung für die Dauer des Krankenhausaufenthaltes in einem öffentlichen Krankenhaus gezahlt. Abweichungen von diesem Grundsatz sind durch besondere Vereinbarungen bzw. ergänzende Regelungen in einzelnen Tarifen möglich, etwa ein Anspruch auf Krankentagegeld auch ohne stationäre Heilbehandlung bis zur Höhe der nachgewiesenen Kosten für Heilbehandlungen, die in der Leistungszeit wegen der die arbeitsunfähigkeitbedingte Krankheit notwendig wurden. 

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