Arbeitsunfähigkeit – Ein Begriff, zwei völlig unterschiedliche Definitionen.
Warum das Verständnis der rechtlichen Unterschiede in GKV und PKV über Ihre finanzielle Existenz entscheidet.
Arbeitsunfähigkeit ist ein Begriff, der in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) anders definiert wird als in der privaten Krankenversicherung (PKV). Diese Nuancen ziehen unterschiedliche Leistungsfolgen nach sich, die besonders für Selbstständige, Freiberufler und GmbH-Geschäftsführer existenzbedrohend sein können, wenn sie nicht im Rahmen eines Kopka-Gutachtens synchronisiert wurden.
1. Definition der Arbeitsunfähigkeit
Wann liegt Arbeitsunfähigkeit in der GKV vor?
Nach dem Sozialgesetzbuch (SGB V) liegt Arbeitsunfähigkeit vor, wenn ein Mitglied wegen Krankheit oder Unfall seine Arbeit nicht mehr ausüben kann oder dies nur unter der Gefahr einer Verschlimmerung möglich wäre. Auch die Teilnahme an Rehabilitationsmaßnahmen wird hierunter gefasst.
Wann liegt Arbeitsunfähigkeit in der PKV vor?
Die Musterbedingungen (MB/KT) der privaten Versicherer definieren AU strenger: Sie liegt nur vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann (100-prozentige AU), sie tatsächlich nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.
Die Konsequenz: Während Arbeitnehmer durch die sechswöchige Entgeltfortzahlung geschützt sind, stehen Selbstständige ohne vereinbartes Krankengeld oder Krankentagegeld ab dem ersten Tag ohne Einkommen da.
2. Entgeltfortzahlung für Arbeitnehmer (EFZG)
Nach dem Entgeltfortzahlungsgesetz haben Arbeitnehmer Anspruch auf 100 % Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber für bis zu sechs Wochen – auch bei unfallbedingten Krankheiten.
- Wartezeit: Der Anspruch entsteht erst nach einer vierwöchigen ununterbrochenen Beschäftigungsdauer.
- Keine Verlängerung: Tritt während einer bestehenden AU eine neue Krankheit hinzu, verlängert sich die Sechs-Wochen-Frist dadurch nicht.
- Wiederholungserkrankung: Bei derselben Krankheit ist der Anspruch auf insgesamt sechs Wochen innerhalb von 12 Monaten begrenzt. Ein neuer Anspruch entsteht erst, wenn zwischenzeitlich 6 Monate keine AU wegen dieser Krankheit vorlag oder 12 Monate seit Beginn der ersten AU vergangen sind.
Wichtiger Hinweis für kleine Arbeitgeber (U1/U2)
Arbeitgeber mit in der Regel nicht mehr als 30 Mitarbeitern müssen sich über das Umlageverfahren absichern. Nach dem Aufwendungsausgleichsgesetz (AAG) erhalten sie über die Umlagen U1 (Krankheit) und U2 (Mutterschaft) einen Großteil der fortgezahlten Entgelte von der Krankenkasse erstattet.
3. Krankengeld der gesetzlichen Krankenkasse (GKV)
Das Krankengeld soll das entfallene Einkommen teilweise ersetzen. Bei Arbeitnehmern beginnt es in der Regel ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit.
Berechnungslogik & Höchstbeträge 2026:
Das Krankengeld beträgt 70 % des Bruttoarbeitsentgelts (bis zur Beitragsbemessungsgrenze), maximal jedoch 90 % des Nettogehalts.
- Maximalbetrag 2026: Gedeckelt bei ca. 135,63 € täglich (brutto).
- Netto-Abzüge: Vom Brutto-Krankengeld werden Arbeitnehmeranteile zur Renten- und Arbeitslosenversicherung abgezogen.
- Sonderzahlungen: Urlaubs- und Weihnachtsgeld der letzten 12 Monate werden anteilig (1/360) hinzugerechnet, sofern das Nettoentgelt ohne Einmalzahlungen nicht überschritten wird.
4. Aussteuerung – Nach 78 Wochen endet die Zahlung
Krankengeld für dieselbe Krankheit wird innerhalb von drei Jahren für längstens 78 Wochen gezahlt. Danach erfolgt die sogenannte Aussteuerung. Ab diesem Zeitpunkt fließt kein Krankengeld mehr.
Strategische Empfehlung: Beantragen Sie rechtzeitig vor Ablauf der 78 Wochen eine Erwerbsminderungs- oder Berufsunfähigkeitsrente. Da die gesetzliche Rente deutlich niedriger ausfällt, ist eine private Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) als Ergänzung zum Krankentagegeld zwingend erforderlich.
5. Krankentagegeldversicherung (Privat)
Das private Krankentagegeld ist steuerfrei und unterliegt nicht dem Progressionsvorbehalt. Es dient dazu, die Lücke zum Nettoeinkommen zu schließen. Privat Versicherte können in der Regel bis zu 80 % ihres Bruttoeinkommens absichern.
AU im Ausland: Achtung – der Schutz erstreckt sich meist nur auf Deutschland. Im Ausland wird oft nur bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus geleistet, sofern keine speziellen Zusatztarife bestehen.
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